Foglio incollato su pagina di cartoncino.
In basso: «Servo». A destra: «capello / caffè / abito / celeste in / nero / sotto / maniche / violetto»; alle calze: «bianche»; alle scarpe: «nere». Timbro a secco in basso a destra. Foglio resecato al margine destro. Numerato a matita sul verso e sul supporto in alto a destra.
