Foglio incollato su pagina di cartoncino.
In basso a sinistra: «Ballerine». Indicazioni: all'acconciatura «Rosso e / verdi», al fiocco sul petto «rosso», alla calza «[...]». A destra: «tutto / bianco / e / argento». Timbro a secco in basso a destra. Numerato a matita sul verso e sul verso e sul supporto in alto a destra.