Foglio incollato su pagina di cartoncino.
In basso a sinistra: «Ulrica». A fianco: «Festa da Ballo in mas[cher]a». Indicazioni: al turbante «Rosso e nero», alla blusa «bianco / e / celeste», alla sopragonna «chiaro / caffè / e nero», alla gonna «bianco / e / celeste». Timbro a secco in alto a sinistra. Piccolo strappo all'angolo inferiore destra. Numerato a matita sul verso e sul supporto in alto a destra.
