Foglio incollato su pagina di cartoncino.
In basso: «Samuele / [...]». In alto a destra: «capello caffè / abito verde / fodra bianca / ricamato in / oro / sottomaniche / e calze Rosse». Alle scarpe: «nere»; al fiocco delle scarpe: «celeste». Timbro a secco in alto a sinistra. Lievemente resecato al margine destro. Piccolo strappo al margine inferiore. Numerato a matita sul verso e sul supporto in alto a destra.
