Foglio incollato su pagina di cartoncino.
In basso a sinistra: «Deputati.» In alto a destra: «soprabito nero / fascia rossa / calza viola / gala confetto / cappotto nero / fodera / bianca». Indicazione alla scarpa: «nere». Timbro a secco in basso a destra. Numerato a matita sul verso e sul supporto in alto a destra.
