Foglio incollato su pagina di cartoncino.
In basso a sinistra: «Amelia / Ultima / scena»; a destra: «coristi sinoli / a vari colori». A destra: «tutto bianco / argento / fascia / celeste». Timbro a secco in alto a sinistra. Numerato a matita sul verso e sul supporto in alto a destra.
