Foglio incollato su pagina di cartoncino.
In basso a sinistra: «Renato scena / Ulrica»; a destra: «Un / Ballo in Maschera». In alto a destra: «capello caffè / chiaro / Mantello / nero fodera / rossa / abito nero / bottoni [...] / tracollo / pelle». Timbro a secco in alto a sinistra. Foglio resecato ai margini superiore e destro. Numerato a matita sul verso e sul supporto in alto a destra.
